Как избавиться от брылей? Спейс-лифтинг, SMAS-подтяжка, MACS-lift

---

Для борьбы с брылями пластические хирурги придумали 4 основные методики:

1. Кожная подтяжка;
2. SMAS-подтяжка;
3. MACS-подтяжка;
4. Спейс-лифтинг.

Чтобы понять отличия методик, необходимо изучить:

• анатомию лица,
• причины старения,
• алгоритмы операций.

Поехали.

Анатомия лица и причины старения

Дальше я раскрою часть теории, которая касается нижней трети лица.

Лицо состоит из пяти базовых слоёв:

1-й слой, Кожа - самый верхний слой. Ещё 50 лет назад думали, что лицо стареет из-за изменений кожи, и работали только с ней: мазали кремами, прикладывали подорожник, натягивали хирургическим путём. Эти меры хорошо работали до определённого возраста пациента, при этом эффект держался недолго.

2-й слой, Подкожно-жировой - состоит из жира и соединительной ткани. Толщина этого слоя сильно зависит от зоны лица. С возрастом жир под действием силы тяжести опускается и скапливается в определённых местах - появляются брыли, суфы, мешки под глазами:

Как видите, жир не только опускается, но и уменьшается в объёме. Это приводит к скелетизации лица как у Кощея Бессмертного.

Если человек с возрастом набирает массу, то количество жира на лице не уменьшается, скелетизации не происходит. Но гравитация делает своё дело, и жир потихоньку сползает вниз.

3-й слой, Мышечно-апоневротический. В нижней трети лица этот слой называется SMAS. Можете не обращать внимания на слово "апоневротический" и думать об этом слое, как о мышцах. На лице сосредоточена 21 мышца, которые отвечают за мимику. На видео ниже мышцы изображены серым и зелёным цветом, жёлтое - жировые пакеты.

В процессе старения мышцы атрофируются и провисают как гамак, в котором лежит жир. Для поддержания тонуса мышц придумали гимнастику для лица - ничего против не имею, только поддерживаю и сам практикую.

Выше я писал, что 50 лет назад для борьбы со старением подтягивали только кожу, но это помогало ненадолго - максимум полгода, потом всё возвращалось. Теперь Вы понимаете почему это происходит: атрофированные мышцы и жир под действием гравитации постепенно растягивают кожу и опускаются. Подтягивание кожи - это борьба со следствием, а не причиной. Выход из этой ситуации один - подтягивать и закреплять в новом положении весь пирог мягких тканей - кожу, жир, мышцы, соединительную ткань.

Вот мы и пришли к методике SMAS-подтяжки. Про неё я расскажу далее, сейчас продолжу про анатомию лица.

4-й слой, Связки и пространства. С помощью связок мягкие ткани лица крепятся к лицевому скелету. Они располагаются не по всей поверхности скелета, а сосредоточены в нескольких местах. Рассмотрим интересующую нас зону нижней трети лица:

Видим, что связки пронизывают все мягкие ткани.

Верхние три слоя (кожа, жир, мышцы) отделены от 5-го слоя "пространствами" ("spaces" по-английски). Пространства - это не пустоты, наполненные воздухом, а места, где нет никаких связок между 3-м и 5-м слоем. Пространства позволяют мимическим мышцам свободно перемещать мягкие ткани относительно черепа, создавая эмоции на лице.

На картинке ниже пространства изображены синим цветом:

Обратите внимание на пространство и связку Mandibular ligament в области щёк:

В этом пространстве с возрастом накапливается жир, SMAS теряет тонус и провисает как тряпка, появляются брыли.

Но на связку время никак не влияет, в этой точке ткани жёстко прикреплены к нижней челюсти и никуда не провисают. Теперь для Вас не составит труда найти эту связку на картинке:

5-й слой, Надкостница и глубокая фасция. Надкостница - это ткань, покрывающая и плотно срощенная с лицевым скелетом, можно сказать часть скелета. Фасция покрывает глубокие мышцы лица, в области щёк - это жевательные мышцы. В рамках этой статьи нам этот слой неинтересен, так что переходим дальше.

Лицевой скелет с возрастом "усыхает". Смотрим на две иллюстрации:

На левой картинке стрелками показаны области, где с возрастом количество костных тканей уменьшается, чем больше стрелка - тем сильнее эффект.

На правой картинке показано тоже самое, но с другой раскраской: чем темнее область черепа, тем больше потеря костных тканей.

Итак, мы подробно рассмотрели отдельные слои лица, изучили как они изменяются с возрастом, осталось закрепить материал. Смотрим на картинку и пытаемся найти "10 отличий".

Теперь для нас это не просто цветная картинка, а понятный анатомический атлас, и в области щёк мы чётко видим:

1. Уменьшенную нижнюю челюсть;
2. Растянутое пространство, на дне которого скопился жир;
3. Атрофированные мышцы шеи, которые больше не могут удерживать мягкие ткани и провисли под силой тяжести;
4. Образовавшиеся брыли.

Отлично!

Идём дальше. Разберёмся в методиках подтяжки нижней зоны лица.

Классическая SMAS-подтяжка

• Вдоль красной линии делается разрез.
• Кожа отделяется от SMAS вплоть до синей пунктирной линии и поднимается для свободного доступа к SMAS-слою.

• На "оголённом" SMAS-слое выполняется Г-образный разрез.
• Через этот разрез рассекаются все удерживающие связки в области щеки.
• Свободный край SMAS-лоскута перемещается и, благодаря тому, что были рассечены все связки, тянет за собой платизму - переднюю мышцу шеи.
• SMAS фиксируется в новом положении.

После того как SMAS возвращается в положение, в котором он был 20 лет назад, образуются излишки кожи. Кожный лоскут расправляют, удаляют лишнее, и зашивают вдоль линии разреза.

Как видите SMAS-подтяжка не только устранила брыли, но и подтянула дряблую кожу шеи. Этим SMAS-подтяжка выгодно отличается от Спейс-лифтинга.

Спейс-лифтинг

Спейс-лифтинг предложил австралийский пластический хирург Брайан Мендельсон. Эта операция имеет хорошо проработанную теоретическую основу, которую он изложил в многочисленных публикациях и выступлениях.

После первого ознакомления с этой теорией, я её не принял. Но когда в дальнейшем выполнял классические SMAS-подтяжки и другие операции в нижней трети лица, невольно задумывался о спейс-лифтинге, вспоминал схемы и техники, примерялся. Потом разобрал 60 кадаверных лиц и понял, что операция очень логичная и должна работать.

Брайан Мендельсон предложил перемещать не весь SMAS-слой, а работать только в пространствах. Брыли появляются из-за того, что под действие гравитации жир растягивает пространства и мышцы. Если мы "ушьём" пространство, то вернём ему прежний объём, и брыли уйдут.

Алгоритм операции:

• Выполняется разрез вдоль красной линии;
• Отслаивается кожа до синей линии. Площадь отслойки меньше, чем при SMAS-подтяжке;
• Рассекается SMAS разрезом минимальной ширины - только чтобы инструменты пролезли;
• Рассекаются удерживающие связки;
• "Схлопывается" пространство наложением швов, при этом основная функция пространства не страдает - мимические мышцы спокойно работают;
• Зашивается SMAS, иссекается лишняя кожа, накладывается косметический шов.

Обратите внимание: при спейс-лифтинге рассекаются связки как при SMAS-подтяжке, и в результате "схлопывания" SMAS-слой возвращается на "молодое" место. В следующей главе поймёте, почему это важно.

Единственный минус спейс-лифтинга по сравнению со SMAS-подтяжкой - невозможно подтянуть дряблую шею. Это следствие того, что при спейс-лифтинге мы работаем только с пространствами, никак не заходя в область шеи. Спейс-лифтинг немного подтягивает шею, но это как положительный побочный эффект.

При SMAS-подтяжке пространства не ушиваются, они так и остаются растянутыми, просто весь SMAS-слой перемещается выше. Это значит, что при SMAS-подтяжке возникает риск рецидива брылей: если пространство не ушито, ничего не мешает ему растянуться ещё сильнее. При спейс-лифтинге рецидив невозможен - пространство не может растянуться - в этом преимущество метода.

MACS-lift

Спорная методика в профессиональных кругах, которая хорошо продаётся, и которую недобросовестные хирурги преподносят как полноценную SMAS-подтяжку. Есть пациенты, которым показана эта операция, но их очень мало - у меня наберётся не больше 3%.

Вы теперь разбираетесь в анатомии старения и поймёте, почему к этой операции нужно относиться с осторожностью.

Алгоритм операции:

1. Выполняется разрез кожи вдоль красной линии;
2. Отслаивается кожа от SMAS;
3. Хирург накладывает кисетный шов на SMAS-структуре (портные этот шов называют сметочным);
4. Хирург тянет за нить, SMAS натягивается и поднимается (смотрите видео ниже);
5. Иссекаются излишки кожи, накладывается косметический шов.

На первый взгляд кажется, что это идеальная операция - устраняет брыли и малярные мешки, выполняется без разреза SMAS и связок, малая травматичность и быстрая реабилитация. В чём подвох?

Проблема в том, что удерживающие связки не рассекаются, хирург натягивает SMAS как барабан, а не перемещает. После операции SMAS остаётся в постоянном напряжении и в течение года растягивается и возвращается в положение до операции.

С развитием нитевых методик подтяжки у косметолога, актуальность MACS-lift уменьшается.

В 2013 году, на конференции в Рио-де-Жанейро, французский пластический хирург выступил с докладом по MACS-лифтингу: вместо нитей он использовал титановые скобы, которые натягивали SMAS. Титановые потому, что они прочные и хорошо видны на компьютерной томографии. Результат оказался ожидаемым: через полгода титановые скобы разгонулись от постоянного напряжения SMAS-слоя, и брыли вернулись.

Как выбрать подходящую методику подтяжки?

В 90% случаев хирург "продаёт" то, что умеет делать, и всегда находит тысячи грамотных доводов в свою пользу:

• Умеет только SMAS-подтяжку, говорит, что спейс-лифтинг - это неэффективно (иногда это правда);
• Умеет только MACS-подтяжку, говорит, что спейс-лифтинг - это слишком травматично и опасно (для опытного хирурга - неправда);
• Умеет только блефаропластику, говорит, что пациентке хватит блефаропластики, всё остальное приведёт к эффекту "оперированного лица".
• Умеет только увеличивать грудь, говорит, что с лицом всё в порядке, а вот грудь маловата :)

Какой алгоритм выбора методики можно выработать:

1. Намечающиеся брыли - MACS-lift или нитевой лифтинг;
2. Начинающиеся или средние брыли, хороший шейно-подбородочный угол - спейс-лифтинг;
3. Явные брыли, дряблая шея - SMAS-подтяжка.

Повреждение лицевого нерва

В Интернете справедливо пишут про опасность повреждения лицевого нерва при SMAS-подтяжке или спейс-лифтинге. Этим часто грешат косметологи, которые склоняют пациентов в сторону нитевой подтяжки, и которые показывают ужасающие результаты повреждения лицевого нерва.

Повреждённый лицевой нерв, в отличие от сосуда, невозможно просто сшить, чтобы он заработал как раньше. Для его восстановления необходимо обладать микрохирургической техникой, уметь выделять нерв, иметь опыт таких манипуляций.

90% пластических хирургов не могут отличить лицевой нерв от других структур лица, поэтому не берутся за SMAS-подтяжку или спейс-лифтинг. А если берутся, то обращаются за помощью к коллегам, умеющим выполнять такие операции - мне стабильно такие хирурги звонят.

Я в пластическую хирургию пришёл из челюстно-лицевой хирургии, онкологии, экстремальной хирургии. Я неоднократно умышленно пересекал лицевой нерв для того, чтобы вытащить очередную опухоль, потом зашивал обратно. Иногда восстановить нерв невозможно, но это небольшая плата за жизнь. Для меня - оперативные вмешательства на лице любого объёма - это рутина. Самое сложное в пластической хирургии - это понять, что хочет пациентка, не навязывая ей свои представления о красоте.

---

Вас также может заинтересовать