Анестезия без купюр, часть 1.

В адрес нашего портала приходит немало писем с вопросами об анестезии, как неотъемлемой части любой операции. Ответить на них согласился опытный врач Анестезиолог-реаниматолог высшей категории Бакаушин Марк Владимирови, который имеет большой опыт проведения анестезиологического пособия в абдоминальной хирургии, кардиохирургии, нейрохирургии, в ортопедии и травматологии, гинекологии, а также в хирургической стоматологии, челюстно-лицевой и пластической хирургии; ведение реанимационных больных в палате интенсивной терапии. Владеет всеми видами современной анестезиологии.

Также на новые вопросы врач отвечает на нашем форуме в соответствующем разделе. Если вы не нашли ответ на свой вопрос, смело задавайте его на форуме или внизу данной статьи в комментариях.

Марк Владимирович, участница "Пластик Клуб" прислала нам такой вопрос: “Слышала, что одним из осложнений общего наркоза является выпадение волос на голове. У меня и без того волос на голове не слишком много, а если еще и начнут выпадать, то будет некрасиво. Планирую абдоминопластику, а она выполняется под общим наркозом. Как быть? Отменять операцию? Или существуют меры профилактики?"

Очередная страшилка про вредный наркоз, в эпоху применения хлороформа, эфира и прочих ядов, возможно и не только волосы выпадали, там речь шла о выживаемости в принципе. В настоящее время, такие препараты давно уже сняты с производства, а современные средства не токсичны, гипоаллергенны и лишены многих побочных эффектов, применяются и в детской анестезиологии как в экономически развитых странах, так и в других. Трудно себе представить, что люди в III тысячелетии, собирающиеся лететь на Марс, продолжают себя травить какими-то ядами, а тем более своих детей. Ещё неизвестно, что мы едим, пьём и чем дышим каждый день. Впрочем, если вас одолевают сомнения, для абдоминопластики методом выбора является эпидуральная анестезия, при которой применяют анестетик для местного обезболивания.

Спасибо, а вот еще одна проблема: “Здравствуйте! В ближайшее время хочу обратиться к пластическому хирургу по поводу увеличения груди. Около 5 лет у меня диагноз – гепатит С, в связи с чем уже дважды мне отказывали в операции. Мотив – высокий риск действия наркоза на печень, пораженную воспалением. Возможно ли сделать операцию, правомерны ли отказы, какой наркоз будет лучшим в моем случае?"

Если хронический гепатит находится не в активной фазе, т.е. в стадии стойкой ремиссии, о чём могут свидетельствовать уровень печёночных ферментов( АСТ, АЛТ, ЩФ, билирубин), показатели свёртывающей системы крови( АЧТВ, МНО, протромбин, и др.), альбумин крови, а также УЗИ, КТ печени- то операция возможна. При этом, нецелесообразно использовать препараты, хотя бы потенциально обладающие гепатотоксическим действием( галотан, энфлюран). Методом выбора является сочетанная анестезия( В\В и местная), ингаляционная анестезия (севоран, изофлюран) или эпидуральная анестезия на грудном уровне.

“Три месяца назад у моей тети была пластическая операция под общим наркозом. Через несколько часов после окончания операции ее самочувствие ухудшилось, врачи поставили диагноз – инсульт. Сейчас она ходит только с помощью палочки, невнятно разговаривает. Самое неприятное, что врачи не признают своей ошибки – хирург кивает на анестезиолога, анестезиолог – на хирурга. Кто же несет ответственность (и несет ли) за такой исход операции? Можно ли было предотвратить данное осложнение? “ Это вопрос, имеющий совершенно конкретное практическое значение.

Согласно существующему законодательству хирург и анестезиолог в равной степени несут ответственность перед пациентом. Но на практике: всё, что связано со здоровьем и жизнью пациента - это анестезиолога, что с конкретным прооперированным органом - это хирурга. Вот и получается, что под ударом стоит анестезиолог-реаниматолог. Необходимо, конкретно разбираться с произошедшим, изучить наркозную карту, которая является юридическим документом, адекватная ли была анестезия, какова была гемодинамика (высокие подъёмы или гипотония, их длительность и тд.), не было ли гипоксии, гиперкапнии и пр. С другой стороны, проводилась ли профилактика тромбоэмболических осложнений в дооперационном периоде, тщательно ли был выполнен гемостаз хирургом (при операциях в шейной области гематомы могут быть фатальными) и т. д. Очевидно, что никто не заинтересован в неблагоприятном исходе.

Еще вопрос о рисках: “Что такое риск анестезии по ASA? Определяют ли его при планировании пластических операций? Кто определяет, по каким параметрам?"

- В 40-х годах ХХ века Американское общество анестезиологов (ASA ) попыталось собрать и систематизировать статистические данные, с тем чтобы разработать подход к прогнозированию риска периоперационных осложнений, было предложено унифицировать оценку состояния больного перед операцией. В результате ASA приняла классификацию состояния больного, в соответствии с которой больного относят к одному из пяти классов (оценка физического статуса пациента).

Классификация по ASA ( American Society of Anesthesiologists):

Класс 1 – пациенты, не имеющие системных заболеваний.
Класс 2 – пациенты с компенсированным системным заболеванием, не вносящим существенных ограничений в физическую и социальную активность.
Класс 3 – пациенты с серьёзным системным заболеванием, которое ограничивает физическую и социальную активность, однако может быть компенсировано в результате лечения.
Класс 4 – пациенты с декомпенсированным заболеванием, требующим постоянного приёма лекарственных препаратов.
Класс 5 – пациенты, которые могут погибнуть в течение суток вне зависимости от того, будет или не будет оказана им медицинская помощь.

Если операция проводится по экстренным показаниям, к названию соответствующего класса добавляется буква «Э».

Оценка физического состояния пациента по шкале ASA даёт больше конкретной информации анестезиологу и точнее нацеливает его на предупреждение возможных осложнений при выполнении оперативного вмешательства. Решение принимает анестезиолог после консультации конкретного пациента. Очевидно, что большинство пациентов в пластической хирургии относится к первым двум классам.

Очень распространенная сегодня проблема – курение. "Влияет ли на выбор метода обезболивания и на течение операции тот факт, что я курю? Стоит ли резко бросать или от этого только хуже будет?"

Угарный газ (СО), входящий в состав сигаретного дыма, снижает доставку кислорода к тканям. Никотин приводит к увеличению частоты сердечных сокращений и может вызвать периферическую вазоконстрикцию, когда из кровотока выключаются такие органы, как кишечник, мышцы, кожа (то есть наименее важные). В течение 12-24 часов после отказа от курения уровни СО и никотина возвращаются к норме. Дренажная функция бронхов улучшается в течение 2-3 дней, а продуцирование мокроты снижается до нормального уровня примерно за 2 недели.

По меньшей мере 8-ми недельное воздержание от курения необходимо для снижения риска дыхательных осложнений до уровня некурящих.Курильщикам, не желающим бросить курить перед операцией, тем не менее будет полезно воздержаться от курения хотя бы за 12 ч до операции. За это время эффекты никотина (активация симпатоадреналовой системы с повышенным сопротивлением коронарных сосудов ) сгладятся. Уровень карбоксигемоглобина (COHb), который у злостных курильщиков может достигать 5-15%, также снизится. Если операция планируется на нижней половине тела, то методом выбора является эпидуральная анестезия, без лишних манипуляций в ротоглотке и верхних дыхательных путях.

21 января 2014

Автор: Светлана Сергиенко