Контурная пластика: история, мифы, решения проблем

---

Объёмное моделирование ( контурная пластика) филлерами

Объёмное моделирование ( контурная пластика) филлерами - метод компенсации возрастной редукции объёмов мягких тканей преимущественно на лице.

Идея метода гениальна до банальности: туда, где вмятина или пустота, добавить материал, который сделает поверхность ровной, либо выпуклой и пухлой, в зависимости от пожеланий.

Именно с индивидуальными пожеланиями конкретных пациентов и связана основная претензия обывателей к методу: создание избыточно больших объёмов и одутловатых лиц.

Но цель метода - заполнить, а не раздуть.

Название группы препаратов, как раз происходит от английского глагола «fill» - заполнять.
Исторически заполняли разными препаратами, что приводило к множеству осложнений, но революцию в косметологии произвело открытие и высоко-технологичный синтез гиалуроновой кислоты, именно эта молекула способствовала максимальной популярности объёмного моделирования, как метода.

А открытия и синтез гиалуроновой кислоты и ботулотоксина в совокупности являются причиной популярности эстетической медицины, как глобальной возможности управлять своим старением.

Гиалуроновая кислота - это гликозаминогликан, входящий в состав соединительной, эпителиальной и нервной тканей любого животного на Земле, соответственно этот материал абсолютно совместим с организмом, а кроме того, являясь универсальной молекулой, в отличие от белков, не вызывает аллергических реакций. В коже гиалуроновая кислота участвует в регенерации, регулирует гидродинамику, миграцию и пролифирацию клеток, является одной из самых главных составных частей матрикса дермы, экраном, защищающим более глубокие структуры от повреждающего действия ультрафиолетового излучения.

Но по своему физическому состоянию гиалуроновая кислота в составе филлеров отличается от нативной, т.е.вырабатываемой организмом, потому что благодаря особенностям синтеза препараты приобретают состояние устойчивого к биодеградации геля разной степени плотности и с разной концентрацией молекулы, что обеспечивает их длительную кумуляцию в тканях, даёт возможность создавать объёмы и умножать гидро-резерв.

Независимо от физического состояния молекулы гиалуроновой кислоты в препарате (от жидкости до геля):

• она не проникает через неповреждённый эпидермис, поэтому для ее появления в дерме нужны инъекции;
• но при попадании в дерму, молекула в неё встраивается ( когезия ), что определяет накопительное действие любого препарата.

В действительности, инъекции гиалуроновой кислоты неизбежно нужны и полезны любому человеку, т.к. синтез этой молекулы во всех тканях организма с возрастом уменьшается и начинает преобладать процесс ее распада.
На коже это выражается в появлении складок, морщин и борозд разной глубины, снижении тонуса кожи (дряблости) и субъективно в появлении ощущения сухости.

Безусловно, так же на выраженность складок влияет птоз тканей, а выраженность морщин и борозд прежде всего зависят от активности мимических мышц.

Все процессы, характерные для старения, взаимосвязаны, но на начальном этапе достаточно инъекций гиалуроновой кислоты в дерму с целью как стимуляции фибробластов и лимфоцитов, так и в качестве заместительной терапии.

Очень распространённое заблуждение:
«из-за инъекций гиалуроновой кислоты ее будет меньше вырабатываться со временем самим организмом».

Крах мифа:

1. не стоит путать фибробласты с органами эндокринной системы, здесь нет принципа обратной связи,
2. извне введённая гиалуроновая кислота стимулирует эти клетки дермы, увеличивая в том числе синтез нативной гиалуроновой кислоты,
3. без этого манёвра неминуемо будет стихание динамики всех процессов синтеза молекул, т.к. чем более изношенный организм, тем тише его метаболизм.

Почему использование филлеров из гиалуроновой кислоты - это второй по популярности метод в косметологии:

• результат «по игле»,
• минимальный риск осложнений,
• абсолютная безопасность и биосовместимость, как следствие отсутствие долгосрочных осложнений,
• длительный и накопительный эффект,
• возможность полной биодеградации по запросу с помощью введения в зону гиперкоррекции фермента гиалуронидазы (лидазы) либо со временем под воздействием фермента, вырабатываемого в тканях самого организма.
• и, как следствие, объёмное моделирование - это самый беспроблемный и приятный способ заработать в косметологии.

Проблемы с объемным моделированием могут возникнуть ровно в 2 случаях:
«не то» и «не туда».

«Не то»

К сожалению, сейчас появилось очень много экстремально дешевых препаратов, которые в основном плодит Южная Корея, если верить надписям на коробочках, которые можно распечатать в любом подвале и вложить внутрь любую подделку. Препараты Neuramis, Rejeunesse, Sardenya и схожие - это крайне спорного качества препараты из одного ценового сегмента, которыми торгуют неофициальные дистрибьютеры на чёрном рынке в расчёте на людей решительных, но бедных.

Из практики варианты развития событий с этими препаратами следующие:

• очень редко сразу после процедуры мощный отёк, затем эффект стремительно пропадает, но здесь нужна и объективная оценка тоже, ведь все филлеры первые месяцы держат отёк и на этом фоне результат может нравиться больше,
• часто препарат не уходит из тканей никогда, т.к.под маркировкой «гиалуроновая кислота» скрывается биополимерный гель, на введение гиалуронидазы нет реакции даже после множества сеансов.

В принципе, встречаются и хорошие примеры объёмного моделирования биополимерным гелями и, безусловно, у них есть свои фанаты, которые искренне радуются многолетнему персистированию геля в тканях, но биополимерный гель не обладает свойством когезии (встраивания), соответственно, когда соотношения тканей меняются, лицо стареет и плывёт, гель либо «стоит» колбаской в зоне введения либо мигрирует в неожиданных направлениях. Так или иначе однажды биополимерный гель требует механического извлечения у пластического хирурга, с губами это относительно решаемо, но в других участках лица это становится неразрешимым обстоятельством, которое иногда уродует внешность десятилетиями.

Синтез качественного филлера из гиалуроновой кислоты - это дорого!
И если подделка под брендовую сумочку не кричит, что это фейк, особенно для людей несведущих, то филлеры низкого качества даже самое хорошенькое личико способны погубить и превратить в дешевку, особенно если они введены в неприлично больших количествах.

Но дешевые препараты стабильно пользуются популярностью, как и те люди без образования и должной компетенции, которые используют эти препараты в надежде заработка на неимущей прослойке пациентов.
Бедность - не порок, но есть дешёвые вещи, которые нельзя покупать!

Косметология - это элитарный раздел медицины, где качество расходников и врача решительно влияют на результат!
Подделку под брендовую сумочку можно просто выбросить. Биополимерный гель удалять из губ стоит дорого и реабилитация очень болезненная, «раскачивать» хорошими препаратами такие губы до красивой формы и объёма - это тоже долго и дорого. Ну, а биополимерный гель в других локациях - это чаще навсегда, иногда трагично.
В косметологии важно ориентироваться на репутацию и ценовой сегмент, дёшево и неофициально - это всегда заведомо риск.

«Не туда»

Не туда можно ввести и в рамках осложнения и целенаправленно целясь в спорные локации.
Откровенно спорно «накачивать» филлерами ягодицы, абсолютно точно опасно вводить филлеры в грудь! С учётом высокого процента в популяции фиброзно-кистозных мастопатий и недообследованности на рак молочных желёз, введение филлера в молочные железы можно рассматривать, как преднамеренное создание угрозы жизни пациента.

Показания для обьемного моделирования:

• объёмное моделирование губ, скул, подбородка, углов нижней челюсти,
• векторный лифтинг,
• выравнивание спинки носа,
• заполнение носогубных складок, носослезных борозд, морщин-марионеток, колец Венеры, морщин-улыбки, темпоральных ямок,
• заполнение глубокой морщины в межбровье, не поддающейся моно-терапией ботулотоксинами,
• аугментации толщи дермы щёк, толщи дермы кистей рук,
• заполнение участков с рубцовыми изменениями, в том числе коррекция глубоких стрий на животе.

Главное осложнение, которого должен бояться любой врач-косметолог при работе с филлерами: окклюзия сосуда.

Методы профилактики:

• знать анатомию,
• вводить канюлей,
• делать аспирационную пробу в случае сомнений, 
• избегать перпендикулярных направлений иглы и канюли при введении.

Но и это не панацея.

Если в ранние сроки после контурной пластики зона введения стремительно немеет, чернеет, болит, то немедленно необходимо снизить вязкость филлера введением фермента гиалуронидазы до полного растворения гиалуроновой кислоты.

Проблема! Истерически настроенные и дисморфофобичные пациенты могут крайне впечатлиться фактом риска возможного некроза кожи из-за окклюзии филлером. Поэтому важно помнить! При окклюзии симптомы развиваются действительно пугающе и стремительно, объективная и субъективная картина развиваются вместе.

После введения филлера в любой локализации возможны:

• Отёк от 1-30 дней ( это индивидуально), если выпить пиво и поесть соленого, то и через 2-3 месяца будет наблюдаться отёчность в зоне коррекции, по утрам всегда отёчность в принципе выше, особенно в области, где есть филлер;
• Болезненность 1-7 дней, но в основном наблюдается у впечатлительных пациентов и при пальпации;
• Гиперкоррекция из-за отёчности от 1 до 7 дней, при стойком существовании признака обсуждаемо введение гиалуронидазы, особенно актуально при заполнении носослезных борозд, но бояться гиперкоррекций не нужно, это легко исправимо;
• Синяки 7-10 дней;
• Тактильно ощущение высокой плотности участка 7-14 дней, как на всем протяжении зоны коррекции, так и локально, максимально выражен симптом при коррекции контура губ, что связано с отёчностью и долгим встраиванием препарата в дерму, а это зависит как от плотности самого препарата, так и от качеств дермы.

Важный вопрос в свете поведения филлеров из биополимерного геля:

• А мигрируют ли филлеры из гиалуроновой кислоты?

При переизбытке филлера, когда ёмкости участка уже не хватает, чтобы его вмещать, при условии активной мимической мышцы в этом участке есть скромная вероятность миграции препарата.
Но это решаемо введением гиалуронидазы!
Таким образом свойства самого препарата являются решением любых осложнений!

На данный момент активно продвигаются филлеры из гидроксиапатита кальция и полимолочной кислоты. Препараты на основе этих молекул значительно дороже и их гиперкоррекцию невозможно убрать введением антидота.

Гидроксиапатит кальция - молекула типичная для костной ткани и кальцинатов. С точки зрения использования этой молекулы для стимуляции дермы и неоколлагенеза - это спорное решение, особенно при наличии такого бесспорного конкурента, как гиалуроновая кислота, такую стимуляцию стоит скорее рассматривать, как защитную реакцию ткани в ответ на внедрение инородной для неё молекулы. Ещё важнее, что гидроксиапатит кальция не выводится и не растворяется. Вводить этот препарат в кольца Венера или в губы - откровенно глупая затея. Корректировать гидроксиапатитом кальция зоны скул, нос подбородок - идея хорошая, но решает количество препарата, глубина введения и скорость когезии с костью.

Филлеры из полимолочной кислоты - действительно стимулируют неоколлагенез (фиброз) и это хорошо, т.к. повышают упругость, плотность и тонус кожи.

Но на данный момент более грамотным и высокотехнологичным решением из полимолочной кислоты для лица являются нити.

Нити из полимолочной кислоты дают одновременно результат механического перераспределения и фиксации избытка тканей в положении лифтинга и стимуляции за счёт биохимических взаимодействий.

При наличии такого конкурента, как лифтинговые нити из полимолочной кислоты, филлеры на основе этой же молекулы отчётливо проигрывают в вопросах комплексной коррекции потребностей лица.

Но филлеры из полимолочной кислоты или из коллагена - это отличное решение если речь идёт о структурированиии кожи и аугментации толщи при коррекции рубцов, стрий, истонченной кожи на руках, в редких случаях при глубоких заломах на шее, в зоне декольте.

---